先日、椎間板ヘルニアは心配いらないことを説明しました。ではヘルニアと同じように、「神経の圧迫で痛みが出る」と説明される脊柱菅狭窄症はどうでしょうか。
目次
腰部脊柱管狭窄症とは
腰の神経は、背骨の脊柱管というトンネルを通っています。この脊柱管が骨の変形などで狭くなり、神経を圧迫するのが脊柱菅狭窄症といわれています。
脊柱菅狭窄症では、腰の痛み、足の痛みやしびれ、そして間欠性跛行（かんけつせいはこう）が特徴といわれます。跛行というのは歩行異常のことで、痛みのために連続して長く歩くことができず、休み休みになってしまう状態です。
一般的にはこのように説明される脊柱菅狭窄症ですが、実のところ明確な定義はありません。何をもって脊柱菅狭窄症と呼ぶのかはハッキリしていません。
腰部脊柱管狭窄症の定義は定まっていない
現在のところ，腰部脊柱管狭窄症の定義について完全な合意は得られていない．
現在のところその成因や病理学的な変化が完全には解明されておらず，定義についても上記のごとく，さまざまな意見がある．このため，腰部脊柱管狭窄症は複数の症候の組み合わせにより診断される症候群とするのが妥当である．原因が明確になれば，将来疾患として再分類あるいは再定義される可能性がある．
腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン 2011
ガイドラインでは、腰部脊柱管狭窄症の診断基準として、次のものを(案)として記載しています。
以下の4項目をすべて満たすこと
１、臀部から下肢の疼痛やしびれを有する
２、臀部から下肢の疼痛やしびれは立位や歩行の持続によって出現あるいは増悪し、前屈や座位保持で軽快する
３、歩行で増悪する腰痛は単独であれば除外する
４、MRIなどの画像で脊柱管や椎間孔の変性狭窄状態が確認され、臨床所見を説明できる
狭窄症で痛みがあるのは1割ほど
腰部脊柱管狭窄症の疫学 ［特集：腰部脊柱管狭窄症の鑑別と保存的治療］ 日本医事新報社
脊柱管が狭くなること自体は、そう珍しいことではありません。年齢を重ねるにつれて、脊柱管の狭窄も増えていきます。
第1腰椎～第1仙椎までの高さでは、中等度以上の狭窄は77.9％、重度のものだと30.4％の割合で見られました。第4・第5腰椎間では、高齢者の1/4に重度の圧迫が見られました。
ところが、中等度以上の狭窄がある人のうち、痛みなどの症状があるのは12.9％だけでした。大多数の方は狭窄があっても痛くありません。
腰部脊柱管狭窄と症状には関係がない
神経が圧迫されて痛みやしびれが出る。この説明はいたるところで使われますが、本当かどうか調べてみると、実は間違いであることが分かります。
腰部脊柱管狭窄症の患者100名をレントゲンやMRIで調べた研究では、脊柱管の狭まり方と症状には関係性が見られないことが明らかとなりました。
Lumbar spinal stenosis. Clinical and radiologic features.
脊柱管が狭くても平気な人もいれば、そんなに狭くなっていないのに辛い人もいるわけです。こうなると、腰部脊柱管狭窄症という診断名そのものに疑問が湧いてきます。
また、脊柱管狭窄症の特徴といわれる間欠性跛行ですが、狭窄があっても跛行が出ない人が普通にいます。その逆に、骨に全く異常がなくても間欠性跛行が出ることはあります。間欠性跛行が出るかどうかを脊柱菅狭窄の有無から知ることはできません。
そもそも、神経というものは圧迫したからといって痛みが出るというものではありません。マイクのコードを踏みつけても音が鳴らないのと同じ理屈です。
腰部脊柱管狭窄症の手術について
神経の圧迫によって痛みが出るのなら、物理的にその圧迫を取り除く手術にはすばらしい効果があるはずです。しかし、現実はそうはいかないようで、手術成績から考えても脊柱菅狭窄症そのものに疑問符がつく結果となっています。
腰部脊柱管狭窄症に対する手術の成績について74件の論文を調べたところ、平均で患者の64%に有効だったことが分かりました。また、手術の結果を予想できる患者の特徴を見つけることはできなかったとしています。
Surgery for lumbar spinal stenosis. Attempted meta-analysis of the literature.
64%という有効率は高いものではありません。なぜなら、過去に医学界が無効と判定してきた治療法の平均有効率は70%もあったことが分かっているからです。70%も改善していてなぜ無効と判定されるのかといえば、プラシーボ効果（プラセボ効果）というものがあるからです。意味のない治療を受けても、それに反応して治してしまう力が私達にはもともと備わっています。
腰部脊柱管狭窄症に対する手術が70%以下の有効率しかない。これは言ってしまうと、脊柱管狭窄は全く心配いらないもので、痛みとは関係のない手術だったのでプラシーボ効果を越えることがなかったのではないか、という話です。
The power of nonspecific effects in healing: Implications for psychosocial and biological treatments
脊椎固定術を行うべきではない理由
脊柱菅狭窄症の手術には、圧迫を取り除く除圧術の他に、脊椎固定術があります。しかし、アメリカの文献によると、固定術の実施が2002年から2007年の間に急増したこと、再手術の割合が高いこと、合併症が起こる確率が高いことなどが指摘されています。脊椎固定術はリスクが高く、また批判の多い手術でもあります。
椎間板ヘルニアに対しても、椎弓切除術単独より、固定術を併用した方が有効率が低いという研究があります。
Lumbar laminectomy for herniated disc: a prospective controlled comparison with internal fixation fusion.
なぜか日本の腰痛診療ガイドラインでは固定術がフォーカスされていますが、腰痛・坐骨神経痛の治療には他に良い選択肢があります。痛みと関係のない骨の心配をするより、もともと持っている力で治すことを考えてみませんか？
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